پزشکی دیگر درآمد، رضایت شغلی و منزلت اجتماعی را در آن واحد ندارد
به گزارش اپتیک، معاون اسبق آموزشی وزارت بهداشت به خبرآنلاین می گوید: «اگر کل هزینه سلامت را 100 تومان فرض نماییم، حدود 37 تومان (معادل 37 درصد) آنرا مردم مستقیماً پرداخت می کنند؛ در حالیکه متوسط جهانی حدود 20 درصد و در خیلی از کشورهای توسعه یافته بین 13 تا 14 درصد است.»
الهه جعفرزاده: سال هاست نظام سلامت ایران همزمان با چند چالش بزرگ دست وپنجه نرم می کند؛ از افزایش پرداخت مستقیم مردم برای درمان و فشار بر بیمه ها گرفته تا مهاجرت پزشکان، فرسودگی زیرساخت ها، تغییر الگوی بیماریها و بحران سالمندی. در چنین شرایطی، این پرسش مطرح است که آیا نظام سلامت ایران بازهم توان پاسخگویی به نیازهای آینده را دارد یا باید خودرا برای بحرانی جدی آماده کند؟
دکتر امیرمحسن ضیایی، معاون اسبق آموزشی وزارت بهداشت و رییس جامعه اورولوژی کشور، با حاضر شدن در کافه خبر خبرآنلاین، ضمن تاکید بر این که نظام سلامت ایران با وجود منابع محدود، عملکرد قابل قبولی داشته است، نسبت به ادامه روند فرسودگی این نظام اخطار می دهد.
مشروح این گفت و گو را در ادامه می خوانید:
b>
زمانی پذیرفته شدن در رشته های پزشکی، پزشک شدن و پزشک ماندن یکی از آرزوهای مهم جوانان بود، اما امروز بنظر می رسد این حرفه دیگر مثل گذشته جذابیت ندارد. از یک سو مردم از خدمات درمانی گلایه دارند و از طرفی خود پزشکان نیز از شرایط حرفه ای شان ناراضی اند. حتی برخی باور دارند شأن و منزلت اجتماعی پزشکان نیز نسبت به گذشته کاسته شده است. تحلیل شما از این وضعیت چیست؟
نظام پزشکی در ایران سابقه ای چند هزار ساله دارد. اگر بخواهیم یک حرفه موفق را تعریف نماییم، معمولا سه مؤلفه باید همزمان وجود داشته باشد؛ درآمد مناسب، مقبولیت اجتماعی و رضایت شغلی. پزشکی سال ها هر سه خصوصیت را داشت و بنابراین خانواده ها علاقه داشتند فرزندانشان پزشک شوند.
اما طی دو دهه اخیر این سه مورد بتدریج تضعیف شده است؛ هم منزلت اجتماعی پزشکان، هم رضایت شغلی و هم وضعیت اقتصادی این حرفه. طبیعی است که در چنین شرایطی جذابیت پزشکی برای نخبگان نیز کاهش پیدا کند، در حالیکه پزشکی همیشه یک رشته نخبه گرا بوده است.
نکته مهم اینست که امروز سه ضلع اصلی نظام سلامت، یعنی ارائه دهنده خدمت، دریافت کننده خدمت و نهادهای سیاست گذار و ناظر، هر سه درجاتی از نارضایتی را تجربه می کنند؛ در حالیکه پایداری یک نظام سلامت زمانی امکانپذیر است که هر سه گروه احساس رضایت داشته باشند.
هزینه سرانه سلامت در ایران نسبت به کشورهای توسعه یافته خیلی پایین تر است. با این وجود، آیا میتوان گفت نظام سلامت ایران متناسب با منابعی که در اختیار داشته، عملکرد قابل قبولی ارایه کرده است؟
پاسخ این سؤال با یک «بله» یا «خیر» ساده امکان ندارد، اما اگر عملکرد نظام سلامت را بر مبنای نسبت سِتانده به منابع ارزیابی نماییم، آمارها نشان داده است که نظام سلامت ایران کارآمد بوده است.
یکی از مهم ترین شاخص ها، پوشش همگانی سلامت (UHC) است که از مجموعه ای از متغیرها به دست می آید. هزینه سرانه سلامت ایران بر اساس برابری قدرت خرید (PPP) حدود هزار دلار است، در حالیکه امتیاز ایران در شاخص UHC حدود ۸۱ است. این عدد از میانگین کشورهای منطقه مدیترانه شرقی و خیلی از همسایگان بالاتر است و حتی در تعدادی موارد با میانگین کشورهای توسعه یافته قابل مقایسه است.
البته این به معنای برتری نظام سلامت ایران نسبت به کشورهای توسعه یافته نیست، بلکه نشان داده است ایران با منابع محدود، خروجی سلامت قابل توجهی ساخته است. سایر فاکتورهای فنی نظام سلامت نیز این موضوع را تأیید می کنند.
برای ارزیابی نظام سلامت ایران، مقایسه با کشورهای توسعه یافته ای مانند آلمان و کانادا منطقی تر است یا با کشورهای منطقه مانند ترکیه و عربستان؟
برای مقایسه، ابتدا باید کشورهای هم سطح از نظر جمعیت و شرایط اقتصادی را درنظر گرفت؛ مانند ترکیه یا عربستان سعودی. به عنوان نمونه، در همان شاخص UHC، ایران از برخی کشورهای منطقه عملکرد بهتری دارد.
اما اگر کشورهای توسعه یافته را مبنا قرار دهیم، باید به تفاوت منابع نیز دقت نماییم. هزینه سرانه سلامت ایران بر مبنای PPP حدود هزار دلار است، در حالیکه این رقم در بریتانیا حدود ۷۳۰۰ دلار، فرانسه حدود ۷ هزار دلار، آلمان حدود ۹ هزار دلار و آمریکا حدود ۴۸۰۰ دلار است.
بنابراین باآنکه کشورهای توسعه یافته در فاکتورهای سلامت از ایران جلوتر هستند، اما فاصله عملکرد آنها به اندازه اختلاف منابع مالی شان نیست. این نشان داده است نظام سلامت ایران نسبت به منابعی که دریافت کرده، عملکرد قابل قبولی داشته است.
در حساب های ملی سلامت سال ۱۴۰۲ که اعداد رسمی آن انتشار یافته اند، پرداخت مستقیم خانوارها سهم بالایی از هزینه جاری سلامت دارد؛ یعنی بخش قابل توجهی از هزینه های درمان از جیب مردم است. این مساله چه پیامدی برای عدالت در سلامت دارد؟
میزان پرداخت از جیب مردم یکی از مهم ترین فاکتورهای هر نظام سلامت است و متاسفانه این شاخص در ایران نه تنها بالاست، بلکه طی سالیان اخیر افزایش هم یافته است. اگر کل هزینه سلامت را ۱۰۰ تومان فرض نماییم، حدود ۳۷ تومان (معادل ۳۷ درصد) آنرا مردم مستقیماً پرداخت می کنند؛ در حالیکه متوسط جهانی حدود ۲۰ درصد و در خیلی از کشورهای توسعه یافته بین ۱۳ تا ۱۴ درصد است. این نشان داده است که از نظر عدالت مالی در سلامت با مشکل مواجه هستیم.
در مقاطعی از دو دهه گذشته توانستیم پرداخت از جیب مردم را کاهش دهیم، اما با کاهش توجه به این موضوع، باردیگر این شاخص افزایش پیدا کرد. پیامد مهم تر، افزایش هزینه های کمرشکن سلامت است؛ یعنی خانواده ای که با بیماری مواجه می شود، به علت هزینه درمان ممکنست به زیر خط فقر سقوط کند. متاسفانه این شاخص نیز در سالیان اخیر روندی نگران کننده داشته است.
امروز بیشترین سهم هزینه های سلامت در ایران صرف چه قسمتهایی می شود و این الگوی هزینه کرد چه تصویری از نظام سلامت کشور ارایه می دهد؟
امروز حدود ۶۰ درصد هزینه های سلامت صرف خدمات درمانی و بیمارستانی می شود و بخش قابل توجهی نیز به دارو و تجهیزات پزشکی اختصاص دارد. این نشان داده است که نظام سلامت ایران بازهم درمان محور است. در مقابل، سهم پیشگیری خیلی پایین است؛ بطوریکه تنها حدود ۳.۳ درصد از هزینه های سلامت به اقدامات پیشگیرانه اختصاص پیدا می کند، در حالیکه بیشتر از ۸۰ تا ۹۰ درصد منابع در عرصه درمان هزینه می شود.
این در حالیست که ما با بحران بیماری های غیرواگیر و پدیده سالمندی مواجه هستیم؛ دو عاملی که در سالهای آینده هزینه های سلامت را به شدت افزایش خواهند داد. ازاین رو ضروری است جهت گیری نظام سلامت بسمت پیشگیری اصلاح گردد.
در اقتصاد سلامت، هر یک دلار سرمایه گذاری در پیشگیری، می تواند تا ۱۰ دلار از هزینه های درمانی آینده را کم کند.
در سالیان اخیر درباره ی حذف یا ادامه ارز ترجیحی در عرصه سلامت دیدگاه های متفاوتی مطرح گردیده است. برخی باور دارند حذف آن، هزینه دارو را برای بیماران بخصوص بیماران خاص می افزاید و برخی دیگر ادامه این سیاست را ناکارآمد می دانند. نظر شما چیست؟
در نظام سلامت سه نوع هزینه داریم؛ نخست هزینه های ارزی، مانند واردات دارو و تجهیزات پزشکی که مستقیماً از نرخ ارز تأثیر می پذیرند. دوم، هزینه تولید خدمات سلامت که باید بر مبنای شاخص برابری قدرت خرید (PPP) تحلیل شود. سوم نیز هزینه های ریالی نظام سلامت است. اگر فقط یکی از این سه بخش را مبنا قرار دهیم، تحلیل ما گرفتار خطا خواهد شد.
به اعتقاد من حذف ناگهانی ارز ترجیحی راهکار مناسبی نیست. سیاستهای حمایتی باید ادامه پیدا کند، اما با این حال باید هدفمند و هوشمند شود. با بهره گیری از سیستم های اطلاعاتی دقیق میتوان منابع محدود را بسمت بیمارانی هدایت کرد که بیشترین نیاز را دارند، نه این که حمایت ها به صورت یکسان میان همه توزیع شود. با چنین رویکردی، هم میتوان از بیماران حمایت کرد و هم بتدریج نظام تامین مالی سلامت را اصل اح کرد.
در مبحث هزینه ها ما می دانیم که هر سال تعرفه های پزشکی افزوده می شود، اما از یک سو خیلی از مردم حتی پرداخت همین تعرفه ها را دشوار می دانند و از طرفی پزشکان باور دارند این تعرفه ها با هزینه حقیقی ارایه خدمات فاصله دارد. راهکار این تعارض چیست؟
هر بار که تعرفه ها افزوده می شود، چون بخش قابل توجهی از آن از جیب مردم پرداخت می شود، فشار مالی آنرا مستقیماً احساس می کنند. اما از طرفی باید به ماهیت تعرفه هم توجه کرد؛ تعرفه در واقع قیمت تمام شده تولید یک خدمت سلامت است. اگر این قیمت حقیقی نباشد، مراکز درمانی بتدریج فرسوده می شوند و امکان ادامه ارایه خدمات را از دست می دهند.
نکته مهم اینست که برعکس تصور عمومی، سهم دستمزد پزشک از تعرفه، بخش کوچکی از هزینه نهائی است. بخش عمده هزینه ها در ارتباط با هتلینگ بیمارستان، تجهیزات پزشکی، دارو و سایر هزینه های جاری است. اگر صورتحساب یک بیمارستان را بررسی کنید، در بسیاری موارد سهم دستمزد پزشک تنها یک دهم تا یک بیستم کل هزینه است و بقیه صرف اداره و ادامه خدمات درمانی می شود.
بنابراین نمی توان هزینه های سایر بخش های اقتصاد را حقیقی کرد اما قیمت خدمات سلامت را به شکل مصنوعی پایین نگه داشت؛ چنین وضعیتی در نهایت به فرسودگی نظام سلامت منجر می شود.
اگر افزایش تعرفه ها هم برای مردم دشوار است و هم حقیقی نبودن آن برای ارایه دهندگان خدمت مشکل ایجاد می کند، این بن بست چطور باید حل شود؟
راه حل، تقویت بیمه ها و افزایش سهم دولت در تامین مالی سلامت است. امروز حدود ۶ درصد تولید ناخالص داخلی صرف سلامت می شود، اما چون خود تولید ناخالص داخلی کشور کاهش یافته، منابع حقیقی سلامت نیز کمتر شده است؛ در حالیکه جمعیت کشور به حدود ۹۲ میلیون نفر رسیده و نیازهای درمانی نیز افزایش پیدا کرده است.
بنابراین نخست باید منابع سلامت افزایش پیدا کند. حتی اگر خودمان را با کشوری مانند ترکیه مقایسه نماییم، می بینیم هم سهم بیشتری از GDP را به سلامت اختصاص می دهد و هم تولید ناخالص داخلی آن حدود ۱۴۰۰ میلیارد دلار است، در حالیکه GDP ایران حدود ۳۵۰ میلیارد دلار برآورد می شود. طبیعی است که منابع سلامت دو کشور قابل مقایسه نباشد.
در کنار افزایش منابع، باید خرید راهبردی خدمت را اجرا نماییم تا بیمه ها منابع موجود را هوشمندانه تر هزینه کنند و فشار کمتری به مردم وارد شود. تجربه طرح تحول سلامت نیز نشان داد هر زمان دولت سهم بیشتری در تامین مالی سلامت بر عهده گرفت و بیمه ها نقش مؤثرتری ایفا کردند، هم پرداخت از جیب مردم کاهش پیدا کرد و هم رضایت عمومی، بخصوص در سالیان ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۶، افزایش پیدا کرد.
شما بارها به «فرسودگی نظام سلامت» اشاره کرده اید. این فرسودگی دقیقاً چه نشانه هایی دارد و چه خطری ایجاد می کند؟
نظام سلامت ایران بعنوان یکی از سرمایه های مهم کشور درحال فرسوده شدن است. سال هاست تامین مالی متناسب با نیازهای نظام سلامت انجام نشده و نتیجه آنرا امروز می بینیم؛ خروج نیروهای متخصص، کاهش انگیزه ماندن در سیستم، فرسودگی تجهیزات، دشواری نوسازی مراکز درمانی و کاهش سرمایه گذاری در این عرصه.
به بیان دیگر، نظام سلامت هنوز خدمات عرضه می کند، اما از درون درحال تحلیل رفتن است. اگر این روند ادامه پیدا کند، با عنایت به افزایش بیماریهای مزمن و سالمندی جمعیت، حفظ کیفیت خدمات خیلی دشوار خواهد شد و این یک اخطار جدی است.
یکی از چالش های مهم سالیان اخیر، افزایش مهاجرت پزشکان، پرستاران، استادان و نخبگان حوزه سلامت است. این روند چه پیامدهایی برای نظام سلامت کشور خواهد داشت؟
مهاجرت نخبگان یکی از جدی ترین چالش های امروز نظام سلامت است. پزشکی همیشه یک حرفه نخبه گرا بوده و زمانی که عواملی مانند رضایت شغلی، منزلت اجتماعی و شرایط اقتصادی تضعیف می شود، اولین پیامد آن کاهش استقبال نخبگان از این حرفه و سپس مهاجرت نیروهای باتجربه است.
نگرانی اصلی اینجاست که کشور هزینه سنگینی برای تربیت این نیروها پرداخت می کند، اما درست زمانی که به مرحله بالای مهارت و تجربه می رسند، آنها را از دست می دهد. این در حالیست که نیروی انسانی مهم ترین سرمایه هر نظام سلامت است و جایگزینی آن به آسانی امکانپذیر نیست.
امروز نشانه های این مساله را در خالی ماندن برخی ظرفیتهای دستیاری و رشته های تخصصی می بینیم. برخی تصور می کنند با افزایش ظرفیت پذیرش پزشکی میتوان این مشکل را جبران کرد، در حالیکه این نگاه، درمانِ نشانه های بیماری است، نه علت آن.
افزایش ظرفیت زمانی معنا دارد که همزمان بیمارستان آموزشی، اعضاء هیات علمی، آزمایشگاه، تجهیزات، فضاهای آموزشی و سایر زیرساخت ها نیز توسعه پیدا کند. آموزش پزشکی صرفا افزایش تعداد دانشجو نیست؛ اگر کیفیت آموزش کاهش پیدا کند، در نهایت هم نظام سلامت و هم مردم لطمه خواهند دید.
از سوی دیگر، نظام سلامت فقط به پزشک نیاز ندارد. یک پزشک برای ارایه خدمت به یک تیم کامل شامل پرستار، تکنسین، اتاق عمل، لابراتوار و سایر نیروهای تخصصی نیازمند است. اگر فقط پزشک تربیت نماییم و سایر اجزای تیم سلامت را توسعه ندهیم، نه تنها مشکل حل نمی گردد، بلکه کیفیت خدمات نیز کاهش خواهد یافت.
شما معضل افزایش بی رویه ظرفیت و خالی ماندن صندلی ها را چگونه ریشه یابی می کنید؟
بخش مهمی از این مساله به نظام تعرفه و جبران خدمت بازمی گردد. رشته هایی مانند بیهوشی، داخلی، جراحی، زنان و طب اورژانس از ستون های اصلی نظام سلامت هستند، اما هم دشوارند، هم دوره آموزش طولانی دارند و هم مسئولیت و استرس بالایی را به پزشک تحمیل می کنند.
اگر نظام پرداخت متناسب با سختی کار، پیچیدگی خدمت و میزان مسئولیت طراحی نشود، طبیعی است که پزشکان بسمت رشته هایی بروند که فشار کمتر و درآمد مناسب تری دارند. نتیجه این وضعیت، خالی ماندن رشته هایی است که اتفاقاً نظام سلامت بیشترین نیاز را به آنها دارد.
همین مساله درباره ی توزیع جغرافیایی نیروها نیز صدق می کند. تجربه نشان داده هر زمان برای خدمت در مناطق محروم مشوق های حقیقی درنظر گرفته شده، پزشکان با رغبت بیشتری در آن مناطق حضور یافته اند. ازاین رو مشکل، کمبود علاقه پزشکان نیست؛ مشکل، سیاستگذاری و نظام انگیزشی است.
نظام سلامت را نمی توان با شعار یا تصمیمات غیرکارشناسی اداره کرد. این یک سیستم پیچیده است و هر تغییری باید بر مبنای شواهد و نظر متخصصان صورت گیرد.
در کنار این چالش ها، اگر بخواهید به مهم ترین موفقیتهای نظام سلامت ایران اشاره کنید، چه مواردی را برجسته می دانید؟
یکی از مهم ترین موفقیتهای نظام سلامت، ادغام آموزش پزشکی با نظام ارایه خدمات سلامت در دهه ۶۰ بود؛ آن زمان کشور با کمبود شدید نیروی انسانی، شرایط بعد از انقلاب و جنگ تحمیلی مواجه بود. با این تصمیم، مراکز درمانی به محیط های آموزشی تبدیل شدند و کشور توانست در مدت کوتاهی بخش عمده نیاز خود به پزشک و سایر نیروهای متخصص را تامین کند.
پس از آن نیز مسیر توسعه بسمت پیشرفت کیفیت آموزش، گسترش پژوهش، افزایش تولید علم و تربیت متخصصان و فوق تخصصان ادامه یافت؛ به شکلی که امروز تقریبا در همه رشته های تخصصی و فوق تخصصی، نیروی انسانی مورد نیاز در داخل کشور تربیت می شود.
از سوی دیگر، فاکتورهای سلامت نیز بهبود قابل ملاحظه ای داشته اند؛ کاهش مرگ ومیر مادران باردار، کاهش مرگ ومیر نوزادان و خردسالان زیر پنج سال و افزایش امید به زندگی از مهم ترین این دستاوردهاست. امروز امید به زندگی در ایران به حدود ۸۱ سال برای زنان و ۷۷ سال برای مردان رسیده که در مقایسه با سال ۱۳۵۷ پیشرفت قابل توجهی است.
البته همان نقاط قوت امروز با خطر فرسودگی رو به رو شده اند. نظام ادغام آموزش و درمان، که زمانی مزیت اصلی ما بود، حالا به علت فشار کاری و کمبود منابع در معرض لطمه قرار گرفته است. همین طور اقتصاد سلامت از مسیر مطلوب فاصله گرفته و تمرکز نظام از پیشگیری به درمان تغییر کرده است.
با این حال معتقدم این مشکلات قابل اصلاح هستند. کشور از ظرفیت علمی و مدیریتی لازم برخوردار است؛ منوط به آنکه سیاست گذاران اهمیت مبحث را درک کنند، منابع کافی اختصاص دهند و اصلاحات لازم را بموقع انجام دهند.
در راستای حفظ و تقویت نظام سلامت، اگر بخواهید مهم ترین اولویت های اصلاح نظام سلامت و آموزش پزشکی را برشمارید، به چه مواردی اشاره می کنید؟
نخست باید حکمرانی نظام سلامت اصلاح گردد و سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی افزایش پیدا کند تا تامین مالی این بخش پایدار شود.
دوم، توسعه پزشکی خانواده و نظام ارجاع است؛ مسیری که می تواند در بلند مدت هزینه ها را کنترل و خدمات را هدفمندتر کند.
سوم، باید کیفیت آموزش پزشکی را بر کمیت مقدم بدانیم. تصمیمات در ارتباط با آموزش پزشکی باید با نظر متخصصان این حوزه اتخاذ شود و از تصمیمات شتاب زده و غیرکارشناسی پرهیز شود.
چهارم، ضروری است بیمه ها تقویت شوند تا سهم پرداخت از جیب مردم به کمتر از ۲۰ درصد برسد. این هدف دست یافتنی است، منوط به آنکه خرید خدمت بر مبنای راهنماهای بالینی، داده های دقیق و نیاز حقیقی مردم صورت گیرد.
در کنار این موارد، توسعه نظام های اطلاعات سلامت، افزایش سهم پیشگیری، توجه جدی به بیماریهای مزمن و سالمندی و حرکت بسمت تصمیم گیری مبتنی بر شواهد، از نیازمندیهای امروز نظام سلامت است.
من معتقدم نظام سلامت ایران ظرفیت آنرا دارد که علاوه بر پاسخگویی به نیازهای مردم، در عرصه آموزش پزشکی، گردشگری سلامت و خدمات درمانی نیز در سطح منطقه و حتی بین المللی نقش آفرین باشد؛ البته منوط به آنکه زیرساخت های لازم تقویت و سرمایه گذاری کافی صورت گیرد.
و نکته پایانی؟
در پایان می خواهم بر یک نکته تاکید کنم؛ نظام سلامت ایران یک سرمایه ملی است. دفاع از این سرمایه به معنای دفاع از وضعیت موجود نیست. این نظام بدون شک با چالش ها و کاستیهایی روبه روست، اما سرمایه ای است که طی دهه ها شکل گرفته و میتوان با اصلاح سیاست ها، تامین منابع و استفاده از ظرفیت کارشناسان، باردیگر آنرا پویا و کارآمد کرد.
من متاسفانه روزی را می بینم که اگر این پیش نیازها را تامین نکنیم، باردیگر برای کارهای ساده هم نیازمند شویم. شاید خیلی ها یادشان نباشد، اما زمانی برای کوچک ترین خدمات درمانی و عمل های ساده مجبور بودیم بیماران را به خارج از کشور بفرستیم و منابع ارزی خیلی زیادی صرف درمان مردم در خارج از کشور می شد.
اگر نتوانیم نسل فعلی ارایه دهندگان خدمت را با نسل های بعدی به درستی جایگزین نماییم، اگر آموزش پزشکی و نظام ارایه خدمات را تقویت نکنیم، این گسست ایجاد خواهد شد. من ۱۰ سال آینده را می بینم؛ با بحران بیماریهای مزمن و سالمندی که بسمت ما می آید، اگر امروز آماده نباشیم، نظام سلامت به شدت گرفتار مشکل خواهد شد و باردیگر وابسته و نیازمند خواهیم شد.
۴۷۲۳۲
این مطلب را می پسندید؟
(0)
(0)
تازه ترین مطالب مرتبط
نظرات بینندگان در مورد این مطلب
نظر شما در مورد این مطلب
نام:
ایمیل:
نظر:
سوال:
= ۲ بعلاوه ۳