ضربه به صنعت داروسازی از جانب دولت

به گزارش اپتیك به نقل از مهر، مبحث تامین نیازهای دارویی بیماران با صنعت داروسازی كشور، یك ارتباط مستقیم و دوسویه دارد، زیرا بررسی ها و گزارش های وزارت بهداشت حاكی از این است كه ۹۶ درصد بازار دارویی كشور در اختیار داروهای تولید داخل است. این در شرایطی است كه صنعت داروسازی كشور در این سال ها با مشكلات و چالش های زیادی مواجه شده كه دست اندركاران صنعت داروسازی معتقدند؛ طرح تحول سلامت یكی از علل تشدید این مشكلات و چالش ها بوده است.
عدم اطمینان به پایداری طرح تحول سلامت
دكتر عباس كبریایی زاده نایب رئیس سندیكای صاحبان صنایع داروهای انسانی، در نشست «طرح تحول نظام سلامت، زنجیره تامین دارویی و نقش داروسازان»، اظهار داشت: اطمینان ندارم كه طرح تحول سلامت، طرح پایداری باشد پایدار بودن یك طرح مستلزم این است كه اهداف آن قابل دسترس و پیش بینی شده باشد و مطمئن باشیم كه مراحل كافی را برای آن در نظر گرفته ایم و عواملی كه می توانند طرح ما را بخصوص وقتی با طرح های مالی سروكار داریم، از مدار منابع هزینه خارج كنند، آنها را پیش بینی كنیم و مداخلات آنها را حذف كنیم.
وی معتقد است كه خیلی از مداخلاتی كه بعدا اتفاق افتاد، چه مداخلات بازارمحور، چه مداخلات ناشی از سیاستگذاران و عوامل سیاستگذاری از جمله مجلس، دولت و... ، مداخله گرهایی بودند كه قابل تشخیص بودند و مشخص بود طرح تحول سلامت را با شكست مواجه می كند.
كبریایی زاده توضیح داد: یكی از مهمترین آنها ناپایدار بودن منابع بود. یكی از مهمترین آنها نبود عدالت در تقسیم و تنظیم هزینه كرد منابع بود. مثال بارز این بود كه ابتدا گفتند ۶ میلیون نفر قرار است بیمه شوند، بعد معلوم شد كه ۸ میلیون نفر هستند، بعد ۱۱ میلیون نفر بیمه شدند. بعد كه این تعداد بیمه شدند، مشخص شد ۵ میلیون نفر دیگر هم همچنان متقاضی بیمه هستند. سپس معلوم شد ۵ میلیون هم نیستند بلكه ۶ میلیون نفر متقاضی بیمه هستند، یعنی هنوز ۶ میلیون نفر از هیچ بیمه ای استفاده نمی كنند.
وی ادامه داد: قرار بر این بود وقتی كه طرح تحول سلامت اجرا می گردد و افراد بیمه می شوند، به همان نسبت افرادی كه در حال استفاده از یارانه هستند و صاحب حق نیستند از یارانه بگیران خارج شوند. یكی از اصولی كه پایداری سیاست ها را تضمین می نماید، این است كه جسارت اجرای طرح های تحول گرایانه را داشته باشیم. اصولا وقتی می خواهیم طرح تحول اجرا كنیم و اصلاح كنیم، نیاز به همدلی، همبستگی، جسارت و قدرت اجرا دارد. دولتی كه جسور نباشد نمی تواند مجری طرح تحول باشد، ازاین رو دولت نشان داد ترسو است یعنی اگر ترسش را كنار می گذاشت و دست از نگاه پوپولیستی كه از دولت قبل حاكم شده بود، برمی داشت راحت می توانست درباره حذف یارانه ۱۰ تا ۳۰ میلیون نفر تصمیم بگیرد و طی چند مرحله یارانه آنها را قطع كند و هیچ اتفاقی هم نمی افتاد و می توانست منابع طرح تحول سلامت را پایدار كند.
كبریایی زاده تصریح كرد: اما اگر بخواهیم به صورت ماهیتی به طرح تحول سلامت نگاه كنیم، این طرح یك ضرورت برای كشور بود. اصول متعددی از قانون اساسی است كه صراحت دارد حمایت همگانی در بخش بهداشت و درمان جزو وظایف دولت است. نمی شد كه دولت شاهد باشد مردم ۶۰ درصد هزینه های سلامت را از جیب خودشان پرداخت كنند و این نشانه بی تعهدی و بی مسئولیتی دولت است. ازاین رو تصمیم دولت به اجرای این كار درست و بجا بود و لازم و ضروری بود. در این شكی نیست اما نمی توانیم طرح تحول را اجرا كنیم روی بستری از منابع ناپایدار و اختیار این منابع هم دست ما نباشد و به همین علت است كه شاهدیم كارانه پزشكان، مطالبات داروخانه ها و... پرداخت نشده و شاهد آشفتگی در روابط مالی هستیم. البته این آشفتگی طبیعی هم است چون كه پیوستگی رخدادهای اقتصادی یك اصل مهم است. یعنی وقتی در بخشی از زنجیره دست برده می شود، نمی توانید انتظار داشته باشید جای دیگر هیچ اتفاقی نیفتد. یعنی افزایش پوشش بیمه، پول می خواهد و اگر پول نرسد، بقیه زنجیره مختل می گردد و این اتفاقات و آثار آن بر صنعت دارو، از قبل قابل پیش بینی بود.
آثار طرح تحول سلامت بر صنعت دارو
وی اظهار داشت: در سال ۹۲ آثار این وضیعت را بر صنعت دارو به طور جامع برای مسئولان ترسیم كردیم. اگر منابع تامین نشود، این عدم تامین منابع به شركت های توزیعی، تامین كننده و... منتقل شده و زنجیره را مختل می كند. این اختلال به چند دلیل از اواخر ۹۲ و ۹۳ خویش را نشان داد. یك دلیل خیلی ربطی به حوزه سلامت نداشت و به حوزه كلان اقتصاد كشور مربوط می شد و آن اینكه دولت نرخ ارز را سه برابر كرده بود. برهمین اساس نیاز به نقدینگی در صنعت داروسازی و واردات سه برابر شده بود. از سوی دیگر نظام بانكی بین الملل مختل بود. تحریم های بین المللی شدید بود. این وضعیت سبب شده بود صنعتی كه قبلا با ۵ و ۱۰ درصد نقدینگی خرید خارجی می كرد، آن موقع به ۱۳۰ درصد نقدینگی نیاز داشته باشد. قابلیت اثرگذاری و شوك دهندگی اختلال در زنجیره تامین نقدینگی صنعت به علت همین وضعیت از سال ۹۲ قابل پیش بینی بود. از سوی دیگر متوسط رشد نقدینگی نظام بانكی كشور حدود ۵ تا ۷ درصد بود در حالی كه تقاضای صنعت داروسازی برای دریافت نقدینگی یا وام از نظام بانكی حداقل ۲۰۰ تا ۳۰۰ درصد رشد كرده بود. در یك بستر اقتصادی عادی كشور، قابل پیش بینی بود كه مثلا كارخانه داروپخش كه خویش را با ۲۰ تا ۲۵ میلیارد تومان نقدینگی از بانك اداره می كرد، در آن شرایط این رقم به ۶۰ تا ۸۰ میلیارد تومان برسد و وابستگی شركتی مثل داروپخش به شبكه بانكی كشور ۲. ۵ تا ۳ برابر شود. این ربطی هم به طرح تحول سلامت نداشت و مرتبط با شاخص های كلان اقتصادی كشور بود.

كبریایی زاده ادامه داد: وقتی طرح تحول سلامت هم سوار بر این موج شد و با عنایت به تاخیرهای سازمان های بیمه گر، دولت و... ، این وضعیت قابل پیش بینی بود كه نیاز به نقدینگی بنگاهی مانند داروپخش به جای اینكه ۲۵ تا ۳۰ میلیارد تومان باشد، ۱۴۰ میلیارد تومان می گردد. این سبب شد كه نظام بانكی كشور هم اصلا نتواند حمایتی بكند. بانكی كه رشد پول ورودی سالانه آن حداكثر سالانه ۹ درصد است، قادر به همراهی نیست و ناچار می گردد نرخ پول خویش را بالا ببرد و سود بیشتری را پرداخت نماید بنابراین نظام بانكی كشور هم به قفل شدگی رسید.
وی اظهار داشت: شركت دارویی كه بیش از دو تا سه برابر سهام سالیانه اش تسهیلات بانكی گرفته، فرو ریخته است. عمده اثرات حاكم بر صنعت داروسازی ناشی از طرح تحول سلامت به علت عدم تبعیت از قواعد اجرای علمی این طرح است. اگر نگاه ما به صنعت داروسازی صنعت تامین گر باشد به هر حال به هر كیفیت و قیمتی تامین گر خواهد بود. در سال ۶۰ صنعت دارویی موظف بود یك درصد از سود خویش را به تحقیق و توسعه اختصاص دهد اما الان اینگونه نیست دید دولت های ۱۲ سال قبل به صنعت دارو دید صنعت توسعه گرا نبوده است در واقع اعتقادم این است كه دولت های ۱۲ سال قبل بی تعهدی نسبت به توسعه صنعت دارو داشته اند.
نایب رئیس سندیكای صنایع داروهای انسانی، معتقد است كه طرح تحول سلامت چاره ای ندارد جز اینكه از قواعد یك ریفورم ایده ال دارای منابع پایدار، تبعیت كند.
وی اضافه كرد: طرح تحول سلامت در بخش هایی مانند بردن زیرساخت ها به مناطق محروم هدف گرا بوده است و ما باید در این زمینه انصاف داشته باشیم اما واقعیت این است كه در مورد پوشش دارویی نیاز نبوده كه خیلی از داروها تحت پوشش قرار بگیرند از طرفی بی تعهدی دولت در پرداخت های خود به بخش دارویی در زنجیره تامین دارو مشكل بوجود آورده است.
علت مختل شدن صنعت دارو
كبریایی زاده اظهارداشت: در مورد دارو آنچه سبب شد صنعت مختل شود، بی تعهدی دولت به پرداخت تعهدات خود به بیمارستان‎ های دولتی و بخش بیمه ای بود و گرنه مصرف دارو در كشور ما طی سال های گذشته رشد متوازنی داشته است. متوسط نرخ رشد مصرف ما بین ۱۵ تا ۱۸ درصد بوده است. در مقاله ای هم كه در این زمینه چاپ كردم نشان دادم كه رشد مصرف هیچ وقت از ۲۱ درصد بالاتر نرفته است، یعنی بین ۱۳ تا ۲۱ درصد نوسان داشته است. در طول اجرای طرح تحول سلامت هم دارو چنین وضعیتی داشته است. آنچه كه دارو را متاثر كرده، عدم عملكرد دولت به تعهداتش بوده است. مشكلات هم اكنون هم شروع شده است و عملا در سال ۹۶ دوباره برگشتیم به آنچه كه در سال ۹۲ بودیم و شاهدیم كه بیمارستان ها، بیماران را به بیرون می فرستند تا داروهایشان را تهیه كنند، به این دلیل كه متوازن برنامه ریزی نشده بود.
وی معتقد است؛ هم اكنون ناپایداری منابع در طرح تحول نظام سلامت اتفاق افتاده است در هر حال تمام محاسبات اقتصادی و مدیریتی چه بر روی كاغذ و چه به صورت تجربی حاكی از این بود كه این طرح با شكست مواجه می شود، اما از نظر آینده نگری نمره آینده نگری این طرح صفر بود، طرح نه برای منابع و نه برای هزینه ها آینده نگر نبود. برخی سیاست های دارویی خودزنی بوده و در واقع سازمان غذا و دارو هم این خودزنی را كرده است، این سازمان می توانست سیاست ها را منطقی تر اجرا نماید تا دچار مشكل نشود بعنوان نمونه سازمان غذا و دارو می توانست بر مستقل كردن ردیف های دارویی پافشاری كند، اما این پافشاری را نكرد.
ضرورت اصلاح سیاست های ناكارآمد داروییدكتر یكتادوست سرپرست اداره نظارت بر زنجیره تامین دارویی، با عنوان این مطلب كه كمترین تورم در حوزه سلامت را در قیمت داروها داشتیم، اظهار داشت: شركت های تولیدكننده همیشه با مشكل مواجه بودند، با همه مشكلاتی كه سد راه مطالبات است، باید مسیری برای قیمت دارو داشت، تامین كننده باید راضی باشد و انتفاعش باید در نظر گرفته شود تا بتواند دارو را تامین كند. وی با اشاره به سیاست های دارویی در كشور، تصریح كرد: نتیجه همه این سیاست ها كاهش كیفیت بوده است و اگر شركت نسبت به كیفیت متعهد نباشد به ناچار از كیفیت سورس ماده موثره می گذرد مثلا ماده اولیه را از چین وارد می نماید. باید یكسری نگرش ها را در بخش زنجیره تامین دارو بكار گیریم، یك برنامه بلند مدت كه چندین سال زمان می برد. از منظر شخصی كه در صنعت كار كرده است، معتقدم این دوره می تواند یكی از سخت ترین زمان ها باشد و هنر سازمان این است كه از همه قوا در حوزه های مختلف كمك بگیرد. دكتر اسماعیلی عضو هیئت مدیره انجمن داروسازان تهران، ضمن تعریف كتاب ارزش گذاری نسبی تعرفه ها، اظهار داشت: در كتاب ارزش گذاری تعرفه ها، صفحات آخر مربوط به داروسازان است و در این كتاب یك خدمت حرفه ای كه ضریب آن مانند داروسازی ۰. ۰۸ باشد، نبود. وی اضافه كرد: طبق تعریف WHO و FIP خدمات داروسازی دو دسته است؛ نخستین آنها كارهای لجستیك مثل نگهداری درست، و دومین آن medication therapy management است كه در ایران هیچ تعریفی برای آن نداریم. اسماعیلی ادامه داد: ما با وزارت بهداشتی مواجه ایم كه سیستم پزشك محور و پزشك سالار دارد و در عین حال با انجمن های صنفی مواجه ایم كه گاها متحد نیستند و این است كه تشتت آراء تولید می گردد و سیستم پزشك محور هم می تواند استفاده كند. این سبب می گردد كه نهایتا با تلاش انجمن متخصصان داروسازی بالینی، خدمات داروساز وارد صفحات آخر این كتاب بشود. كدهای تعریف شده در كتاب ارزش گذاری خدمات سلامت باید توسط معاونت درمان تعریف شود و ربطی به سازمان غذا و دارو ندارد. ما عرضه خدمات مشاوره ای در سیستم درمان را بولد می كنیم در حالی كه مسیری برای رسیدن به آن نداریم.
مشكلات نظام دارویی بعد از طرح تحول سلامت تشدید شددكتر سید حسام الدین شریف نیا عضو هیئت مدیره انجمن علمی مدیریت و اقتصاد داروی ایران، معتقد است كه در زنجیره تامین دارویی یك گردش دائمی اطلاعات باید وجود داشته باشد بین اجزای مختلف زنجیره تامین، از تولید كننده تا زمانی كه محصول به دست مصرف كننده می رسد كه متاسفانه یكی ازضعف های بزرگ ما از نگاه سیاست گذاری مدیریت اطلاعات است. هر چند كه نظام دارویی بین سایر نظام های كشور یكی از شفاف ترین نظام ها است، اما به علت حیاتی بودن نیازمند گردش اطلاعات صحیح استوی اضافه كرد: در نظام دارویی كشور بخصوص بعد از اجرایی شدن طرح تحول سلامت، یك گردش مالی از سمت وزارت بهداشت به سمت بیمه ها در مورد پرداخت یارانه داروهای یارانه ای به وجود آمد، به این صورت كه بنا بود وزارت بهداشت یارانه دارو را به بیمه ها پرداخت كرده و آنها این یارانه را به بیماران پرداخت كنند. طبیعتا بیمار، هنگام رجوع به بیمارستان و یا داروخانه مبلغی را از جیب خود پرداخت می كند و قسمتی از هزینه در مان را هم بیمه پرداخت می كنند. داروخانه ها مبالغ دریافتی از بیمه ها و مردم را به شركت های توزیع می دهند و نهایتا گردش نقدینگی تولید می گردد. طبق آمارها در ایران حدود ۵۵ درصد از داروخانه ها دولتی است. شریف نیا ادامه داد: بعد از اجرای طرح تحول سلامت، بیماران هرچند به مقدار نسبی كمتر هزینه ای را به داروخانه ها و مراكز درمانی پرداخت می كردند اما متاسفانه مبالغی كه قرار بود وزارت بهداشت (یارانه دارو) به بیمه ها پرداخت می كرد پرداخت نشد و بیمه ها هم به تبع آن پرداختی به داروخانه ها، خصوصا داروخانه های بیمارستانی انجام ندادند و این مسئله كل زنجیره تامین دارویی را با اختلال رو به رو كرد. طبق آماری كه شنیده می گردد بدهی داروخانه های بیمارستانی به شركت های پخش حدود ۴۵۰۰ میلیارد تومان است كه این بدهی ها كل زنجیره تامین را با اختلال رو به رو كرده است. وی در مورد علت وخیم تر شدن صنعت دارویی كشور، اظهار داشت: گردش مالی زنجیره تامین دارو در ایران همیشه با چالش روبرو بوده ولی مشكلات آن بعد از اجرای طرح تحول سلامت تشدید شد. شریف نیا در ادامه به علل تشدید مشكلات صنعت دارو در كشور اشاره كرد و اضافه كرد: افزایش درصد پوشش تعهدات سازمان های بیمه گر، یكی از علت ها بوده است. بطوریكه درصد پوشش بیمه سلامت كه در سال ۹۲، ۶۵ درصد بود، در سال های ۹۳ و ۹۴ به ترتیب به ۷۴ و ۸۰ درصد افزایش پیدا كرد. و تزریق منابع مالی لازم هم صورت نگرفته است. همینطور درصد پوشش سازمان تامین اجتماعی از ۵۴ درصد به ۵۷ و ۷۳ درصد در سال های ۹۳ و ۹۴ ارتقاء پیدا كرد. وی اضافه كرد: به دنبال این مصوبه، تعداد ۱۰ میلیون و ۷۶۸ هزار نفر از ایرانی ها فاقد بیمه توسط بیمه سلامت تحت پوشش قرار گرفتند. باید توجه كرد كه این اقدام نیاز به اعتبار سالیانه ۴۱۰۰ میلیارد تومان دارد كه در صورت عدم تامین آن بیمه ها دچار كسری منابع می شوند. نكته جالب عدم اطلاعات جامع و صحیح از بیمه شدگان است، بطوریكه هنوز هم اعلام می گردد ۶ میلیون نفر بیمه نیستند كه این به علت عدم اطلاعات صحیح در نظام سلامت است و حتی برخی چند دفترچه بیمه درمانی دارند. شریف نیا ادامه داد: افزایش تعرفه های خدمات درمانی به بیش از ۲. ۵ برابر بعد از اجرای مرحله سوم طرح تحول سلامت، بی توجهی به اسناد بالادستی در پی اجرای طرح تحول سلامت، عدم اجرای پزشك خانواده و نظام ارجاع، عدم توجه به راهنماهای بالینی و تولید تقاضای القایی در میان پزشكان و بیماران، عدم اجرای پرونده الكترونیك سلامت، عدم توجه به تقدم پیشگیری بر درمان، تفاوت حق تعرفه فنی بین بخش خصوصی و دولتی، نوع روش پرداخت به عرضه دهندگان خدمت، عدم توجه به جایگاه داروساز در كنترل هزینه های نظام سلامت به خصوص نقشی كه داروساز می تواند در كاهش هزینه ها با تولید مصرف منطقی داروها داشته باشد. وی تصریح كرد: این افزایش بار مالی بر بیمه ها در كنار مواردی مثل؛ هزینه كرد مطالبات دارویی توسط بیمارستان ها در مواردی چون پرداخت كارانه، خرید زمین و سایر ردیف های بودجه ای كه كاملا برخلاف قانون انجام می شد، و باید برای دارو صرف می شد. عضو هیات مدیره انجمن علمی مدیریت و اقتصاد داروی ایران، با انتقاد از عدم قیمت گذاری صحیح داروهای تولید داخل، اظهار داشت: با وجود سهم ۲۵ درصدی دارو و تجهیزات از سلامت، سهم مطالبات این بخش از دولت و بیمه ها به بیش از ۳۵ درصد و با عمق بیش از یك سال می رسد، یعنی هزینه هایی كه باید برای دارو صرف می شده در جاهای دیگر هزینه شده است. وی اضافه كرد: پیش از اجرایی شدن طرح تحول سلامت، تعداد كمبودهای دارویی حدود ۳۵۰ قلم بود بعد از اجرای طرح كمبود دارویی به زیر ۳۰ قلم رسیده اما در زمان حال شرایط منجر به آن شده تا میزان موارد كمبود دارویی در فهرست فوریت مهر ماه به نزدیك ۶۱ قلم دارو برسد و امكان افزایش آن هم وجود دارد. تجربه سایر كشورها نشان داده كه در اثر كمبود دارویی هزینه دسترسی به دارو به نزدیك ۲ برابر می رسد. راهكارهای برون رفت از بحران داروییشریف نیا به راهكارهای برون رفت از شرایط بحرانی در حوزه دارو اشاره كرد و اظهار داشت: پرداخت مطالبات دارویی از جانب بیمه ها به صورت نقدی و نه با استفاده از اوراق بانكی بی ارزش با نرخ تنزیل ۳۵ درصد، كنترل هزینه ها در نظام سلامت با استفاده از جدیت در ایجاد، به روز رسانی و پیاده سازی راهنماهای بالینی كه هیچ زمان در كشور جدی گرفته نشده است، ترویج مصرف منطقی دارو به خصوص با استفاده از به كار گیری داروسازان بالینی و بیمارستانی، پایه ریزی استفاده دقیق و درست از فورمولاری بیمارستانی اما متاسفانه در شرایط كنونی فرمولاری های بیمارستانی ما به میل پزشك تغییر می كند، تولید هر چه سریع تر پرونده الكترونیك سلامت و نسخه نویسی الكترونیك مطابق قانون، كنترل تقاضای القایی از جانب پزشكان و بیماران، تولید روش های مناسب خرید راهبردی خدمات سلامت(DRG)، جداسازی ردیف های بودجه ای دارو از سایر ردیف ها، استفاده از مكانیسم های چانه زنی در هنگام ورود داروها به فورمولاری بیمه ای و كشوری كه منجر به كاهش هزینه خواهد شد، برگزاری مناقصه و خرید راهبردی دارو توسط بیمه ها، استفاده از مبانی اقتصاد دارویی هنگام ورود دارو به لیست های بیمه ای، خروج داروهای كم هزینه مانند داروهای OTC از لیست های بیمه ای كه مدیران بیمه ای موافق آن بوده اند اما اقدامی در زمان مسئولیت شان انجام نشده است، می تواند به بهبود وضعیت صنعت دارویی كشور كمك نماید.